Résilier un abonnement d'eau potable

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Propriétaire

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Je souhaite*

(plusieurs choix possibles)

Résilier mon abonnement

Fermer définitivement mon branchement (option réservée au propriétaire avec frais de 45 € HT)

Date de résiliation*

Vente / bail de location

Propriété concernée par la demande

Adresse*

N° et rue Appartement n° Commune Code postal

Coordonnées usager(s) sortant(s)

Civilité*

M

Mme

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Prénom Nom

Raison sociale (si professionnel)

Lieu de naissance*

Date de naissance*

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N° et rue N° appartement / Nom résidence – lotissement Commune Code postal

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Coordonnées du propriétaire

(information obligatoire si vous êtes locataire)

Civilité*

M

Mme

Prénom / Nom*

Prénom Nom

Raison sociale

(Si professionnel)

Adresse*

N° et rue Appartement n° Commune Code postal

Téléphone mobile*

Autre téléphone

E-mail

Coordonnées usager(s) entrant(s)

(si connues. Sinon, passez à l’étape suivante))

Civilité

M

Mme

Prénom / Nom

Prénom Nom

Raison sociale

(Si professionnel)

Adresse

N° et rue Appartement n° Commune Code postal

Téléphone mobile

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E-mail

Relevé du compteur d'eau

N° compteur*

(se trouve sur la façade du compteur)

Index du compteur d’eau*

Relevé à la date de résiliation

Les chiffres sur fond noir définissent la consommation qui m’est facturée. Il s’agit de l’index du compteur en m3. Les chiffres sur fond rouge ne figurent pas sur ma facture. Ils m’aident à surveiller ma consommation et à détecter une fuite

Résilier un abonnement d'eau potable

Résiliation contrat d’abonnement eau

Propriété concernée par la demande

Coordonnées usager(s) sortant(s)

Coordonnées du propriétaire

Coordonnées usager(s) entrant(s)

Relevé du compteur d'eau